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長寿介護課

「各種様式の押印見直し」に関する取扱いについて

 令和2年12月18日付け内閣府より「地方公共団体における押印見直しマニュアル」が示されました。これを受けて、各種申請に関する様式への押印を省略するものとしましたので、お知らせします。

・各種様式に印または㊞等の標記があっても押印する必要はありません。この場合、印または㊞等の標記がある欄等については、署名をお願いいたします。

・印または㊞等の標記がある欄等に便宜上記名を行う場合は、従前のとおり、押印が必要になります。

・添付書類等で原本証明が必要な書類については、従前のとおり、押印が必要になります。

手続名
ダウンロード様式名
1.ふれあいプラザ等施設使用申請

ふれあいプラザ施設利用許可申請書[16KB]

高齢者生きがい発揮促進施(椿の庄さんがわ)使用許可申請書[17KB]

利用者名簿(減額申出用)[17KB]

2.送付先変更、委任状 

送付先変更依頼届出書[27KB]

委任状[13KB]

3.認定

被保険者証等再交付申請書[391KB]

要介護・要支援認定申請書[106KB]

要介護<要支援>認定資料開示請求書[77KB]

1.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[87KB]

2.介護予防サービス計画作成 ・介護予防ケアマネージメント依頼(変更)届出書[90KB]

4.保険料

納付額確認書交付申請書[98KB]

過誤納金還付口座振込依頼書[74KB]

5.高額介護サービス費

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書[100KB]

6.負担限度額

負担限度額認定申請書[178KB]

金融機関照会用同意書[80KB]

7.社会福祉法人による利用者負担の軽減

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書[90KB]

8.第三者行為

お知らせ[83KB]

傷病届等[187KB]

傷病届等(記入例)[302KB] 

9.給付

福祉用具購入

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書[18KB]

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の受領に関する委任状[17KB]

住宅改修

居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書[18KB]

住宅改修が必要な理由書[54KB]

住宅改修承諾書[11KB]

住宅改修写真貼付用紙[11KB]

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費の受領に関する委任状[17KB]

軽度者に対する福祉用具貸与

軽度者に対する福祉用具貸与フロー図[108KB]

別紙1「厚生労働大臣が定める者のイ」[92KB]

軽度者の福祉用具貸与にかかる確認申請書[24KB]

軽度者の福祉用具貸与の例外給付にかかる医学的所見について[18KB]

過誤申立

過誤申立依頼書[36KB]

訪問介護

同居家族等がいる場合の訪問介護サービス等の生活支援[214KB]

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出票[129KB]

10.入所・退所連絡票

介護保険施設入所・退所連絡票[16KB]

11.事故報告

事故報告書[30KB]

12.集中減算

(様式1)特定事業所集中減算に係る判定様式[23KB]

(様式2)特定事業所集中減算に係る判定様式[110KB]

特定事業所集中減算における正当な理由の申立書[16KB]

サービス事業所の選択に関する理由書[12KB]

13.介護関係事業所の指定・更新・変更・廃止・再開及び体制変更に関する手続き

ケアプランの提出について【PDF形式/104KB】

新規指定・更新申請について

提出書類の様式については下記リンクより取得してください。

厚生労働省ホームページ(外部リンク)
様式はこちら

変更・廃止・再開について

提出書類の様式については下記リンクより取得してください。

厚生労働省ホームページ(外部リンク)
様式はこちら

体制の変更について

提出書類の様式については下記リンクより取得してください。

厚生労働省ホームページ(外部リンク)
様式はこちら

 

長寿介護課
電話:0879-26-9904
ファックス:0879-26-9948
メールアドレス:kaigo@city.sanuki.lg.jp

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